Afwijkingen en maatregelen

De uitkomst van een actie kan anders zijn dan dat we verwacht hadden. Er is mogelijk sprake van een afwijking (deviatie). Dit kunnen bijvoorbeeld klachten (externe input) of fouten (interne input) zijn, maar ook uitkomsten van klanttevredenheidsonderzoek of resultaten die uit de directiebeoordeling komen.

Naast een gedegen registratiesysteem is een goede analyse en rapportage van evident belang. We kijken dan vooral naar de ernst van afwijkingen, de frequentie en of er trends waarneembaar zijn (trendanalyse)

CAPA's

Afwijkingen kunnen weer leiden tot CAPA's (corrective actions and preventive actions) en verbetertrajecten. Om te kunnen verbeteren formuleren we correctieve maatregelen (maatregelen om het probleem direct op te lossen), corrigerende maatregelen (maatregelen om te voorkomen dat het probleem zich in de toekomst nog een keer voordoet) of preventieve maatregelen (maatregelen om te voorkomen dat een bepaald probleem zich voordoet terwijl dit nog niet gebeurd is). Niet alle afwijkingen leiden tot een CAPA. Dit is meestal pas het geval als er structurele afwijkingen zijn of als het een afwijking betreft met een hoog risico of een grote omvang.. Het is ook niet zinvol om voor iedere afwijking een verbetertraject in gang te zetten. Ik ga met u op zoek naar een efficiënte manier van het vastleggen, analyseren en rapporteren van afwijkingen. Daarnaast beschouwen we de te nemen maatregelen.

Ernstige incidenten en calamiteiten

Als een afwijking ernstige schade of overlijden bij een patiënt veroorzaakt is sprake van een calamiteit. In dergelijke gevallen is het zaak dat dit wordt gemeld bij IGJ.

Oorzaakanalyse

Een van de belangrijkste aspecten van afwijkingenanalyse of incidentmanagement is het opsporen van de basisoorzaken. Zonder de bekendheid van de oorzaak kunnen er ook geen goede maatregelen worden getroffen. Er zijn diverse methoden van oorzaakanalyse waaronder PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring; veelgebruikt bij incidentanalyse in de zorg), RCA (Root Cause Analysis) en de 5-Why-methode. Het Eindhoven Classificatie Model (ECM) kan gebruikt worden om oorzaakanalyse te kwantificeren en hierop weer een analyse uit te kunnen voeren.